O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) tem como principais características a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade.Em 1902, crianças que apresentavam comportamento agressivo, desafiante, indisciplinado, cruel, com dificuldades na atenção e com pouco controle foram descritas pelo médico inglês George Frederick Still como tendo um “Defeito no Controle Moral”. O médico sugeriu que essas crianças tinham uma dificuldade na inibição de respostas aos estímulos e identificou algum tipo de influência hereditária.
Posteriormente, Meyer (1904) e, ainda, Goldstein (1936) observaram comportamento similar ao descrito por Still em crianças que haviam sofrido lesões cerebrais traumáticas e sugeriram os termos Distúrbio Orgânico do Comportamento e Lesionado Cerebral. Passaram a utilizar o rotulo de Lesão Cerebral Mínima (LCM).
Em 1937, Bradley observou que a administração de anfetamina, droga estimulante do sistema nervoso central, produzia, nestas crianças muito agitadas, um efeito calmante com melhora do quadro, e esta resposta foi interpretada como uma “reação paradoxal”, pois era oposta ao que seria de se esperar. Esta “reação paradoxal” foi considerada por muitos profissionais como uma verdadeira prova terapêutica, pois afirmavam que a criança ou adulto que demonstrasse um efeito calmante após receber anfetamina seria um Lesionado Cerebral, enquanto que os sujeitos normais deveriam demonstrar um efeito estimulante.
O termo Hiperatividade para se referir a estas crianças foi introduzido por Laufer e Denhoff, em 1957, e por Stella Chess, em 1960. A denominação de LCM foi abandonada posteriormente, após a realização de um encontro em Oxford (Inglaterra), durante o qual se optou pela utilização do termo Disfunção Cerebral Mínima (DCM),
Em 1980 o distúrbio de déficit de atenção foi incluído no DSM-III (Associação Americana de Psiquiatria, 1980). A terminologia foi modificada desde então, e a nomenclatura de diagnóstico atualmente em uso é “Distúrbio de Déficit de Atenção com Hiperatividade” (Associação Americana de Psiquiatria, 1994).
Atualmente o TDA, com ou sem Hiperatividade, é considerado um dos problemas comportamentais crônicos da infância mais comuns. Sua identificação aumentou exponencialmente nos últimos anos, e o número de crianças que recebem medicação estimulante por conta deste diagnóstico é crescente e preocupante. Ou estamos diante de uma situação em que o problema é mais diagnosticado porque estamos mais conscientes dos sinais e sintomas que o caracterizam, ou o conceito do TDAH é entendido por alguns de modo tão abrangente que acaba sendo aplicado a muitos indivíduos que, na verdade, não apresentam esta condição (Schwartzman, 2001).
O TDAH pode ser caracterizado como um transtorno neurobiológico diagnosticado em crianças, na maioria dos casos, durante a primeira infância e que dura por toda a vida. O DSM-IV o divide em quatro subtipos, apresentando uma série de critérios diagnósticos para diferenciá-los, são eles:
Tipo predominantemente desatento: seus sintomas são aqueles vistos dentro do que se pode colocar como desatenção, onde o indivíduo não presta atenção a detalhes, não participa de atividades onde lhe são cobrados grande esforço mental, parece não ouvir quando falam com ele, tem dificuldade de organizar tarefas, entre outras características.
Tipo predominantemente hiperativo/impulsivo: neste tipo são vistos concomitantemente os sintomas da hiperatividade e da impulsividade, vistos em pessoas extremamente agitadas, “aceleradas”, que não conseguem ficar paradas, têm necessidade de estar se movimentando todo o tempo, não esperam sua vez em filas, não param de falar, não concluem tarefas, respondem antes de ouvir a pergunta, enfim, pessoas inquietas.
Tipo combinado: indivíduos que apresentam todos os sintomas dos critérios diagnósticos ao mesmo tempo.
Tipo não – especifico: assim chamado por não haver sintomas suficientes para diagnosticar o transtorno, porém há prejuízos no dia a dia.
Segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA), a frequência com que ocorre o transtorno é cerca de 03 a 10% da população infantil, não havendo grandes diferenças entre meninos e meninas, porém nas clínicas e consultórios médicos vê-se mais meninos com esta queixa, uma possível razão para isso é o fato de os meninos com sintomas de TDAH incomodarem muito mais os adultos do que as meninas, dessa forma a procura por ajuda profissional se torna maior.
Crianças portadoras de TDAH apresentam os sintomas em diversos ambientes, porém encontram suas maiores dificuldades na escola, pois a desatenção e a impulsividade atrapalham muito a aprendizagem, inclusive há pessoas que vêem o TDAH como um tipo específico de problema de aprendizagem. Há escolas ainda que enxergam o aluno com TDAH como o “aluno problema”, preguiçoso e mal educado, tratando-o dessa forma sem buscar conhecer as verdadeiras causas que levam a esse tipo de comportamento. Devido a isso se faz necessário que os pais, conscientes da situação de seu filho, procurem uma escola que busca desenvolver o potencial específico de cada aluno em vez de uma que vise determinado tipo de sucesso (GOTAH, 2001). Esse cuidado deve continuar na adolescência, nessa fase o indivíduo começa a sair do domínio de seus pais e passa a ter uma “vida própria”, dessa forma é importante que ele tenha a escola, seus pais e familiares, como auxiliares nessa nova fase de novas experiências, incluindo a entrada no mercado de trabalho, onde ele poderá vir a ter sérios problemas se não ajudado.
Na fase adulta os sintomas permanecem, porém a manifestação muda, são pessoas que não conseguem ficar por muito tempo em um mesmo emprego por não corresponder as expectativas de seus superiores, têm várias atividades diferentes, não estabelecem relacionamentos amorosos duradouros. Algumas características estabelecidas pelo Children and Adults with Attention Deficit Disorder (CHADD) são: problemas de autocontrole e regulação do comportamento, memória de trabalho deficiente, persistência deficiente quanto à finalização de trabalhos, irregularidade na execução de tarefas e no desempenho profissional, atrasos crônicos, comportamentos de riscos, entre outras.
O diagnóstico e tratamento corretos e em tempo podem prevenir uma série de problemas futuros, pois caso contrário a criança se tornará um adolescente desmotivado, com baixa auto-estima, com problemas de comportamento, com relações sociais e afetivas altamente prejudicadas, depressivo e pode passar a fazer uso de substâncias químicas.
Para tratar este transtorno é necessário haver um enorme trabalho em conjunto: psicólogos, pedagogos, médicos, e contar ainda com o total apoio dos familiares, da escola e de todos aqueles que cercam a criança de alguma forma.
O objetivo da pesquisa é desmistificar o transtorno, trazendo a profissionais e a população em geral maiores esclarecimentos a respeito do mesmo, pois é um transtorno erroneamente “diagnosticado” pelo senso comum e muito mal interpretado. Busca-se ainda responder às questões gerais que envolvem o TDAH através da análise de dados concretos mensurando estatisticamente de forma que venha cobrir mais uma lacuna existente no campo científico. Contribuindo, assim, para uma melhor compreensão do TDAH, de suas características reais e da melhor forma de tratá-lo.
Para tanto, a metodologia usada são pesquisas bibliográficas, pesquisas em artigos científicos, sites, revistas, grupos de apoio e, também pesquisa de campo na clinica-escola do Centro Universitário do Norte Paulista (UNORP).
DEFINIÇÃO
Primeiramente é importante lembrar que o termo déficit traz consigo somente a idéia pejorativa de uma deficiência absoluta e imutável. Não devemos tratar os indivíduos portadores de TDAH como quem tem um defeito ou disfunção cerebral, mas apenas um funcionamento peculiar que acarreta um comportamento típico, esse comportamento pode ter consequências tanto positivas como negativas (Silva, 2003).
Segundo a Associação Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA) o TDAH é um transtorno neurobiológico de origem genética que tem início na infância e que perdura por toda a vida da pessoa. As três maiores características são: hiperatividade, impulsividade e desatenção, esses sintomas isolados podem não ser o TDAH, é necessário fazer uma contextualização. Além disso, pode ser que ele afete ou não várias áreas da vida da criança e se manifeste de variadas formas, tudo isso deve ser observado para diagnosticá-lo corretamente.
As pesquisas sugerem que a hiperatividade pode ser o problema mais persistente e comum na infância (Goldstein & Goldstein, 2001).
A criança portadora de TDAH apresenta características comuns a todas as crianças, porém de forma bem mais excessiva, ela simplesmente não para, está sempre distraída e agitada, tem dificuldades em controlar seus impulsos e em concentrar-se. Tem baixa tolerância a frustração, não aceita ser contrariada, tem uma percepção negativa de si mesma, devido às repetidas frustrações vividas, sua auto-estima geralmente é baixa (Benczik, 2002). Uma criança com TDAH é perceptível até para leigos, pois a linguagem corporal é distinta, o nível de atividade é diferente e o comportamento social da criança é inadequado (Bee, 2003).
Muitas vezes é mal vista pelos pais e professores, rotulada como desobediente e preguiçosa, é tratada dessa forma, o que pode piorar o quadro clínico trazendo a criança outros problemas além do TDAH.
Com relação aos quatro subtipos de TDAH, pesquisas mostram que crianças com o tipo predominantemente desatento apresentam maiores prejuízos acadêmicos, crianças com o tipo predominantemente hiperativo/impulsivo são mais agressivas, inconstantes e rejeitadas, e aquelas que têm o tipo combinado têm todo seu funcionamento alterado (Rohde & Barbosa et al.)
SINTOMAS
O DSM-IV (1995) coloca que os primeiros sintomas devem ter estado presentes antes dos sete anos, mas muitos indivíduos são diagnosticados depois. Na maioria dos casos os sintomas realmente aparecem na primeira infância e tornam-se mais graves a partir do início da vida escolar, pois durante o processo de aprendizagem a criança necessita focar mais a sua atenção (Benczik, 2002)
A presença dos sintomas por curtos períodos (dois a três meses) que se iniciam claramente após um desencadeante psicossocial deve alertar para a possibilidade de que a desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade sejam mais sintomas do que parte de um quadro de TDAH (Rohde & Barbosa et al.), no entanto essas questões devem ser trabalhadas e tratadas a fim de evitar outros problemas futuros para a criança
A hiperatividade resulta de quatro tipos de deficiências: atenção, impulsividade, excitação e frustração ou motivação (Goldstein & Goldstein, 2001). Podemos descrevê-la como atividade motora excessiva, onde a criança agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira, abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado, corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado, tem dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer, está “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo o vapor”, e fala em demasia (Rohde & Barbosa et al.). Olhando para essas características pode-se observar que as mesmas estão presentes em qualquer criança com desenvolvimento normal e saudável, porém no portador de TDAH, elas são frequentes, de forma desorganizada e sem objetivo, são crianças desastradas, geralmente sem boa coordenação motora. Em um ambiente onde lhe são apresentados muitos estímulos, como na escola, a criança simplesmente não consegue inibir suas reações a todos os sons e imagens que a cercam (Bee, 2003). É extremamente comum ver essas crianças participando de brincadeiras que lhe trazem riscos de se machucar, como subir em árvores, pular muro, correr desastradamente.
Impulsividade é a deficiência no controle dos impulsos. Podemos entender impulso como a resposta automática e imediata a um estímulo (ABDA), a criança dentro de um desenvolvimento normal apresenta a impulsividade e conforme vai crescendo aprende a controlá-la, já o portador de TDAH não consegue controlar, não importa a idade, fala e age sem pensar, é imediatista. Na maioria das vezes, ele entende e conhece as regras, mas a necessidade de agir rapidamente sobrepuja sua reduzida capacidade de autocontrole (Goldstein & Goldstein, 2001).
A desatenção pode ser vista em indivíduos que parecem estar “no mundo da lua”, desligados, “avoados”, esquecidos, parecem ter dificuldades em memorização. Não conseguem manter a atenção naquilo que estão fazendo, qualquer estímulo externo, por menor que seja, lhes desvia o olhar. Não se concentram ao ler, jogar, conversar, brincar, assistir TV, etc. Na escola apresentam trabalhos confusos e desorganizados, os materiais para a realização da tarefa ficam espalhados, são manuseados com descuido, se perdem, se danificam (Benczik, 2002). Frequentemente perdem ou esquecem objetos e depois o reencontram em lugares estranhos, pois foram colocados ali em momentos de distração (ABDA). Uma situação muito comum é o indivíduo ir buscar algo na geladeira, por exemplo, e quando vê está abrindo a porta do guarda-roupa.
É importante salientar que os sintomas praticamente somem ou diminuem muito quando a criança está em um ambiente desconhecido, está participando de uma atividade que lhe agrada, está em uma situação a dois ou quando é recompensada, de alguma forma, pelo seu bom comportamento.
CAUSAS
Como já visto, este é um transtorno de origem genética, hereditária, que pode se complicar (ou não) de acordo com o ambiente em que a criança vive. Vale ressaltar que os pais e toda a dinâmica familiar não têm culpa na existência do transtorno, mas a forma com que tratam o portador de TDAH ditará a qualidade de vida deste. Se for bem compreendido, tenderá a ter uma vida normal dentro das possibilidades, caso contrário, além do TDAH pode surgir uma série de outros problemas que a criança carregará por toda a vida.
Sabe-se que existe uma base biológica no transtorno, numerosos estudos mostram que o risco para o TDAH parece ser de duas a oito vezes maior nos pais das crianças afetadas do que na população geral. No entanto ainda é muito discutido como isso ocorre e o que pode fazê-lo se manifestar (causas ambientais).
Alguns estudos responsabilizam a região frontal orbital pela inibição comportamental, pela capacidade de prestar atenção, autocontrole e planejamento para o futuro. Pacientes com TDAH tem a atividade cerebral reduzida nessa área, o funcionamento dos neurotransmissores (noradrenalina e dopamina) também está alterado nessa região. Através de observações feitas em imagens por ressonância magnética, outros estudos sugerem que a maioria das crianças com TDAH possui o hemisfério direito maior que o hemisfério esquerdo, enquanto que crianças sem o transtorno apresentam o contrário.
Goldstein & Goldstein (2001) colocam que fatores ambientais como lesões cerebrais, epilepsia, alguns medicamentos, regime alimentar e intoxicação por chumbo, podem causar alguns dos sintomas do TDAH, no entanto para caracterizá-lo é necessário, como já dito antes, contextualizar todos esses fatores, há estudos que apontam para a necessidade de uma predisposição ao transtorno, ou seja, o TDAH não surge apenas através desses fatores. Benczik (2002) acrescenta a estes as substâncias ingeridas na gravidez (nicotina e álcool), sofrimento fetal e os problemas familiares.
DIAGNÓSTICO
Para ser diagnosticado o TDAH, os prejuízos causados pelos sintomas devem ser observados por pelo menos seis meses e devem estar presentes em pelo menos dois contextos (ex: casa e na escola), segundo o DSM-IV (1995) é raro o indivíduo apresentar os mesmos comportamentos em todos os ambientes que vive ou no mesmo ambiente em todos os momentos. Além disso, para um diagnóstico seguro deve-se atentar para a intensidade e a persistência dos sintomas.
É comum ver situações em que a criança que apresenta todos os sintomas em casa, na escola e outros ambientes, é levada ao consultório para uma avaliação e ali, nesse ambiente desconhecido, ela não se mostra agitada nem desatenta, tampouco impulsiva. Isso dificulta muito o diagnóstico, pois o profissional não tem como observá-la em outros locais, daí também a importância da participação intensa dos pais, professores e todos aqueles que cercam a criança no processo diagnóstico.
Segundo Goldstein & Goldstein (2001), um diagnóstico minucioso deve incluir a coleta e observação de oito tipos de informação: histórico da família e do desenvolvimento da criança; inteligência da criança a fim de verificar se os sintomas não estão sendo causados devido a inteligência abaixo da média, causando frustração a criança; personalidade e desempenho emocional que mostram como ela se sente em relação a si mesma e ao seu problema; desempenho escolar indicando as habilidades escolares da criança, se ela está atrasada ou não com relação aos outros alunos; amigos que ela possui, quanto ela é bem relacionada socialmente; disciplina e comportamento em casa revelam dados importantes para afirmar o diagnóstico, deve ser trazido pelos pais; comportamento na sala de aula que é um outro ambiente em que a criança interage e pode demonstrar os sintomas do TDAH, deve-se atentar para a percepção do professor; consulta médica em que outros especialistas poderão falar a respeito da criança.
Além da coleta desses dados há a aplicação de questionários, escalas, entrevistas semi-estruturadas com pais, professores e a própria criança, testes, dentre outros métodos avaliativos.
INCIDÊNCIA
Devido à dificuldade de diagnóstico, sem comprovação mais objetiva como exames ou testes confiáveis, é difícil estimar a freqüência com que ocorre.
As frequências encontradas na literatura variam de 0,5% a 20% da população escolar. De acordo com a Associação Americana de Psiquiatria, a frequência seria de 2% a 4%. Estes números são de estatísticas realizadas nos EUA e não refletem necessariamente nossa realidade. Na população adulta varia de 2% a 7%. Em 25% dos casos encontramos algum parente próximo igualmente afetado. O sexo masculino é o mais afetado na proporção de três meninos para cada menina. (Schwartzman, 2001).
Embora a hiperatividade se apresente de forma semelhante em ambos os sexos, devemos destacar que o componente agressivo é a característica que se evidencia mais no sexo masculino. (Topczewski, 1999)
COMORBIDADES
De acordo com Topczewski (1999) a hiperatividade se acompanha de outras manifestações, como os distúrbios comportamentais: agressividade, impulsividade, espírito destrutivo, dificuldade no relacionamento interpessoal e social, auto-imagem negativa, entre varias outras alterações. Os hiperativos podem apresentar alterações na chamada memória de curto período, e isto se deve à baixa capacidade de atenção e a pouca concentração. Esta falta de memória já é, por si só, um fator de baixo rendimento escolar que quando associado a hiperatividade agrava o quadro. O hiperativo apresenta dificuldades escolares que frustra a família, e após um determinado ponto o professor se torna impaciente e até intolerante. Por conta desses insucessos começam a se manifestar os conflitos internos, caracterizados pela ansiedade, e que pode levar à depressão. Pode haver alterações do sono como agitação, virar-se de um lado para o outro frequentemente, falar dormindo e a enurese.
Estudos mostram alta correlação do transtorno de déficit de atenção com os transtornos de conduta e de opositor desafiante. Outros transtornos também comuns nessas crianças são o depressivo, de ansiedade e transtornos de aprendizagem. Entre os adolescentes e adultos com déficit de atenção há maior incidência de abuso de drogas.
TRATAMENTO
O tratamento deve ter a participação da equipe multidisciplinar, incluindo psicoterapia, orientação aos pais, participação da escola e medicação, se necessário.
Os medicamentos usados são os psicoestimulantes, pois os medicamentos calmantes têm efeito contrário, pioram a agitação, devido ao desequilíbrio bioquímico que existe no sistema nervoso central. Os psicoestimulantes aumentam o nível de atenção e concentração e melhoram a hiperatividade, proporcionando resultados positivos na aprendizagem. Com a mudança de comportamento a criança é mais aceita pelos colegas e professores e também no ambiente familiar.
O metilfenidato (Ritalina) é a droga mais utilizada no tratamento do TDAH.
De acordo com Schwartzman (2001) se não houver prejuízo no ajustamento escolar e social da criança, não deve ser indicada a medicação psicoestimulante, principalmente em crianças em idade pré-escolar. Não se tem conhecimento a respeito dos efeitos a médio e longo prazo destes medicamentos sobre o sistema nervoso central imaturo destas crianças.
A família e a escola devem ser orientadas sobre como trabalhar melhor com estas crianças, classes com número reduzido de alunos são as mais indicadas, o local de estudo da criança ou de trabalho do adulto deve conter o menor número possível de estímulos. A psicoterapia poderá auxiliar crianças que apresentam problemas comportamentais importantes, dificuldades de socialização e que não conseguem conviver com as dificuldades decorrentes dos transtornos de atenção.
O paciente não tratado apresenta maiores dificuldades no rendimento escolar, no relacionamento familiar e social, fatos que podem ser os desencadeantes de distúrbios comportamentais importantes. Estes transtornos podem determinar o abandono escolar, acentuar o desinteresse por atividades mais intelectualizadas e a mudança nos seus hábitos de vida e dos seus valores. Estes pacientes apresentam um sofrimento psíquico importante, com consequente sequela psicológica. O número de indivíduos que se inclina para a delinquência e que apresenta transtornos psicopatológicos é cerca de três vezes maior que nos pacientes tratados (Topczewski, 1999).
REGISTROS E TABULAÇÕES
A pesquisa foi realizada na clínica-escola do Centro Universitário do Norte Paulista, em São José do Rio Preto/SP. Foi feita uma amostragem de casos encerrados em 2007, através da análise de relatórios de crianças encaminhadas com suspeita de TDAH.
Observou-se que 28% dos casos encaminhados para psicodiagnóstico não puderam ser concluídos, dentre as razões estão as dificuldades de transporte, falta de tempo dos pais devido ao trabalho, mudança para outras clínicas. Validando o que já havia sido visto em teoria, 17% dos casos encaminhados não foram diagnosticados com TDAH e sim com Problemas de Aprendizagem, conforme mostra a Figura 1.
Figura 1
Conforme mostra a Figura 2, a maioria das crianças foi encaminhada ao atendimento clínico aos nove anos, provavelmente foi nesse período em que os sintomas se mostraram com mais frequência, impelindo os pais e/ou aqueles que cercam a criança a buscar ajuda profissional. Viu-se também que 10% dos casos são de crianças na faixa dos onze anos, o que não é tão comum acontecer, pois os sintomas costumam surgir mais cedo.
Figura 2
Observa-se na Figura 3 a prevalência do sexo masculino, validando mais uma vez a teoria; os meninos costumam incomodar muito mais os adultos do que as meninas, são mais inquietos, “arteiros” e, também, mais agressivos, como coloca Topczewski (1999).
Figura 3
Com relação à escolaridade, notou-se que após o ingresso de seus filhos na escola os pais foram buscar ajuda, pois é nesse ambiente que os comportamentos hiperativo e desatento se tornam mais evidentes, como já visto em estudos. Na pesquisa feita na clínica-escola, viu-se que as crianças que chegavam para a realização do psicodiagnóstico, em sua maior parte estavam na 1ª, 2ª e 4ª séries, período em que sua aprendizagem estava mais comprometida devido ao transtorno, como mostra a Figura 4.
Figura 4
Com a pesquisa percebeu-se que grande parte das crianças com suspeita de TDAH encaminhadas pela escola recebeu o diagnóstico de Problemas de Aprendizagem, reafirmando assim o errôneo conceito tão visto no senso comum: se a criança está com problemas na escola, ela tem TDAH. A Figura 5 mostra que os casos encaminhados para tratamento pelo neurologista, em sua maioria, receberam de fato o diagnóstico de TDAH.
CONCLUSÃO
Diante de tudo o que foi pesquisado, estudado e apresentado, percebe-se de forma evidente que os portadores de TDAH, em muitas situações, são vítimas de preconceito, vistos como um “problema” sem solução, mal educados e desobedientes, muitas vezes até pelos próprios pais. Daí a importância do esclarecimento do transtorno a toda população, mostrando que o TDAH tem tratamento e que o portador pode levar uma vida normal. Mas antes de qualquer coisa faz-se necessário realizar um diagnóstico criterioso para que não se rotule indiscriminadamente as crianças como portadoras de TDAH. O número de crianças pequenas que estão medicadas com psicofármacos é demasiado, e crescente, além dos efeitos não estudados em longo prazo, corre-se o risco de sabotar as mentes criativas e personalidades peculiares que estão por trás dos rótulos de TDAH.
Depois de diagnosticado é importante, também, tratar a família que sofre da mesma maneira, trabalhando suas angústias, medos, ansiedades e frustrações, pois é afetada de forma direta e tem toda sua dinâmica alterada.
Para que haja bons resultados no tratamento, o portador deve sentir-se acolhido, aceito e compreendido em suas dificuldades, principalmente nos momentos de impulsividade, para tanto, além da família, é necessário trabalhar junto da escola como um todo. Deve-se também desenvolver técnicas e maneiras específicas de lidar com a criança, pois ela é uma pessoa com particularidades e individualidades e isso deve ser respeitado no momento de tratá-la, procurando a melhor forma de atendê-la.
Fonte: Artigos Etc
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